โรคไวรัสตับอักเสบ บี

ไวรัสตับอักเสบ ปะกอบด้วยไวรัสตับอักเสบ เอ บี ซี ดี และอี ประมาณการว่ามีผู้ป่วยเป็นโรคไวรัสตับอักเสบในประชากรโลกมากกว่า 500 ล้านคน เสียชีวิตปีละ 1.4 ล้านคน เป็นสาเหตุการตายอันดับ 7 ของโลก  และ 80% จากโรคมะเร็งตับชนิดปฐมภูมิ

ไวรัสตับอักเสบ บี

ไวรัสตับอักเสบบี ถือว่าเป็นปัญหาสำคัญของทั่วโลก พบอย่างน้อยเกือบ 350 ล้านคนในโลกที่มีการติดเชื้อแบบเรื้อรัง 70% ของผู้ป่วยเหล่านี้อยู่ในเอเชียแปซิฟิค ประมาณกันว่าประชากรในโลกเสียชีวิตจากไวรัสตับอักเสบบีและซีปีละ 1 ล้านคน 600,000คนจากไวรัสตับอักเสบบี 350.000คนจากไวรัสตับอักเสบซี เสียชีวิตจากตับแข็งและผลแทรกซ้อนจากตับแข็งระยะสุดท้าย 57% จากไวรัสตับอักเสบบี30% เสียชีวิตจากมะเร็งตับชนิดปฐมภูมิ 78%  จากไวรัสตับอักเสบบี53%

การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี

พบได้ทั้งชาย-หญิง พบได้ทุกอายุ ถ้าพบในทารกแสดงว่ามีการติดเชื้อระหว่างการคลอด ซึ่งมากกว่า 60% ของชาวเอเชีย เกิดจากแม่สู่ลูก อายุที่พบมากคือ ช่วงอายุหนุ่ม-สาว ซึ่งพบได้ถึง 3 เท่าของการติดเชื้อในเด็ก อัตราการเป็นพาหะในเมืองไทยเมื่อ 20 ปีที่แล้ว ประมาณ 10 % ขณะนี้ลดลงแล้วเหลือประมาณ 3-8% เนื่องจากมีการฉีดวัคซีนป้องกันในเด็กวัยทารกตั้งแต่ปี พ.ศ. 2535 และคาดการว่าหลังปี พ.ศ. 2539 เด็กมีโอกาสได้รับวัคซีนมากกว่า 80%

การติดต่อของไวรัสตับอักเสบบี

1. ทางเลือดและผลิตภัณฑ์เลือดทุกชนิดที่ได้รับ

2. จากแม่ไปสู่ลูก ไม่ได้ผ่านรก แต่ผ่านทางเลือดที่ปนเปื้อนขณะคลอด

3. จากเพศสัมพันธ์

โรคที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี

1. ตับอักเสบเฉียบพลันในผู้ใหญ่ ซึ่งหายได้มากกว่า 95% แต่ถ้าติดเชื้อตั้งแต่หลังคลอดมีโอกาสหายเพียง 20-25%

2. การติดเชื้อเรื้อรังในผู้ใหญ่น้อยกว่า พบ 5% หลังจากการติดเชื้อครั้งแรก ซึ่งในกลุ่มนี้จะเป็นพาหะ 30% และอีก 70% จะกลายเป็นตับอักเสบเรื้อรัง gแต่แต่ถ้าเกิดจากกการติดเชื้อตั้งแต่หลังคลอดมีโอกาสกลายเป็นชนิดเรื้อรัง 75-80%

การดำเนินของโรค

hapb

อาการของตับอักเสบเฉียบพลันจากไวรัสตับอักเสบบี

1. ไม่มีอาการ มาตรวจพบว่ามีภูมิต้านทานต่อไวรัสตับอักเสบบี

2. คล้ายไข้หวัดใหญ่ อาการไข้อาจมีหรือไม่มีก็ได้ แต่อาการที่เด่นคือ อ่อนเพลีย ปวดเมื่อยตามกล้ามเนื้อ คลื่นไส้อาเจียน เบื่ออาหาร น้ำหนักลด บางรายอาจพบปวดข้อ ผื่น ระยะนี้ใช้เวลา 1 สัปดาห์

3. อาการดีซ่าน จะเริ่มสังเกตว่ามีปัสสาวะสีเข้ม และตัวเหลืองตาเหลือง หรือบางรายก็ไม่พบดีซ่านก็ได้ หลังจากอาการตัวเหลืองตาเหลืองมากถึงที่สุด อาการอ่อนเพลียจะดีขึ้นเรื่อย ๆ ซึ่งหมายถึงตับเข้าสู่ระยะซ่อมแซม อาการตัวเหลืองตาเหลืองจะค่อยลดลงจนหายเป็นปกติ ระยะนี้ใช้เวลาประมาณ 4-8 สัปดาห์

อาการตับอักเสบเรื้อรังจากไวรัสตับอักเสบบี

ส่วนใหญ่ไม่ค่อยมีอาการ บางรายอาจมีอาการเหนื่อยอ่อนเพลียเป็นพัก ๆ แต่ก็หายไปได้เอง ผู้ป่วยจะมารู้ว่ามีไวรัสตับอักเสบบี ก็เมื่อตรวจเจอว่าตับอักเสบและติดตามไปกลายเป็นตับอักเสบเรื้อรัง ตับแข็ง มะเร็งตับ หรือบางรายอาจตรวจไม่พบตับอักเสบเลยก็ได้แต่ตรวจเลือดแล้วเจอไวรัส

อาการตับแข็ง

                  ผู้ป่วยตับแข็งในระยะแรกยังไม่มีอาการหรือความผิดปกติให้เห็น ผู้ป่วยยังสามารถมีชีวิตทำงานได้ตามปกติเหมือนเดิม จนกระทั่งผู้ป่วยสูญเสียการทำงานของตับมากขึ้นเรื่อย ๆ ก็จะเริ่มมีอาการต่าง ๆ ปรากฏให้เห็น ซึ่งอาการแสดงแบ่งเป็น 2 ชนิด คือ

1. อาการที่เกิดจากการสูญเสียการทำงานของเซลล์ตับ ทำให้การสร้างสารอาหาร พลังงาน และการทำลายพิษต่าง ๆ ผิดปกติ อาการที่ปรากฏ คือ

  • อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ผอมลง
  • ตัวเหลือง ตาเหลือง
  • ท้องมาน ขาบวม
  • ผิวดำคล้ำ แห้ง คัน โดยไม่มีแผล หรือผื่นมากกว่าเดิม
  • เลือดกำเดาออก เลือดออกตามไรฟัน กลางคืนนอนมีเลือดหยดจากหมอน
  • ผิวหนังช้ำ เขียวง่าย
  • ไวต่อผลแทรกซ้อนของยา เชื้อแบคทีเรีย หรือสารพิษต่าง ๆ มากกว่าปกติ
  • ป่วยบ่อย ๆ ติดเชื้อในกระแสเลือด ติดเชื้อในช่องท้องที่มีท้องมาน
  • สมองมึนงง ซึม สับสน หรือโคม่า

2. อาการที่เกิดจากพังผืดยึดรัดเนื้อตับ

  • อาเจียนเป็นเลือด ถ่ายดำ ถ่ายเป็นเลือด เนื่องจากมีการแตกของหลอดเลือดโป่งพองในหลอดอาหาร
  • ม้ามโต
  • ซีด เกล็ดเลือดต่ำ เม็ดเลือดขาวต่ำ
  • มะเร็งตับ เพราะผู้ป่วยตับแข็งจากไวรัสตับอักเสบบีมีโอกาสเกิดมะเร็งตับสูงถึง 3-5% ต่อปี ผู้ป่วยจะผอมลง ซีด ตัวเหลือง ตาเหลือง คลำก้อนได้ในท้อง

การตรวจหาไวรัสตับอักเสบบี

1. โดยการตรวจเลือดหาเชื้อไวรัส และการทำงานของตับ

  • ถ้าเป็นพาหะก็จะตรวจพบเพียงตัวไวรัสแต่การทำงานของตับปกติ
  • ถ้าเป็นตับอักเสบเรื้อรังหรือตับแข็ง ก็จะพบทั้งตัวไวรัสและการทำงานที่ผิดปกติของตับ

2. การหาปริมาณไวรัสในกระแสเลือด (HBV viral load) ซึ่งจะบอกจำนวนไวรัสในกระแสเลือดว่ามีมากขนาดไหน และจะมีประโยชน์ในบางรายที่เชื้อไวรัสมีการผ่าเหล่า ทำให้เสมือนตรวจไม่พบไวรัสในกระแสเลือด แต่ตับอักเสบ การตรวจปริมาณไวรัสจะช่วยยืนยันว่าเป็นไวรัสตับอักเสบบี ที่ทำให้ตับอักเสบจริง

3.การเจาะตับตัดชิ้นเนื้อไปตรวจ จะมีประโยชน์ในการบอกพยาธิสภาพของตับว่ามีการอักเสบขั้นไหน ซึ่งจะทำในกรณีเตรียมการรักษา

4.การตรวจความยืดหยุ่นในตับ (Transient elastography, Fibroscan®) เป็นการตรวจหาพังผืดในตับเพื่อดูว่าอยู่ในเกณฑ์ต้องรีบรักษาหรือไม่โดยไม่ต้องเจาะตับ

การรักษาโรคไวรัสตับอักเสบบี

ตับอักเสบเฉียบพลัน

ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลใด ๆ ว่ามียารักษาโรคตับอักเสบในระยะเฉียบพลันได้ ส่วนใหญ่ร่างกายจะซ่อมแซมเองและหายได้ โดยมักจะแนะนำให้ผู้ป่วยหยุดพักผ่อน ประมาณ 4-8 สัปดาห์ รับประทานอาหารตามปกติ เพียงแต่ระยะแรกอาจมีคลื่นไส้อาเจียน ก็อาจหลีกเลี่ยงของมัน เพราะน้ำดีมาย่อยไขมันไม่สะดวก แต่ถ้าผู้ป่วยไม่มีปัญหาเรื่องอาหารมัน ก็สามารถรับประทานได้เหมือนคนทั่วไป การดื่มน้ำหวานไม่มีความจำเป็น ยกเว้นถ้าระยะแรกรับประทานอาหารไม่ได้ ก็แนะนำให้ดื่มน้ำหวาน น้ำผลไม้ เพื่อให้ได้พลังงานที่เพียงพอ แต่เมื่ออาการดีขึ้นก็ไม่มีความจำเป็น แต่ถ้ายังดื่มไปมาก ๆ อาจทำให้กลายเป็นไขมันเกาะตับได้อีก ข้อแนะนำอื่น ๆ คือไม่ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ หรือรับประทานอาหารเสริม สมุนไพร ที่ไม่ทราบส่วนผสมและผลแทรกซ้อน ไม่ควรรับประทานยาที่มีผลข้างเคียงต่อตับ

ตับอักเสบเรื้อรัง

ปัจจุบันตับจะไม่ใช้คำว่าเป็นพาหะที่แข็งแรง(healthy carrier)แต่จะแบ่งอักเสบเรื้อรังแบ่งเป็น 2 ชนิดคือ ระยะโรคสงบ และระยะโรคกำเริบ การรักษาจะรักษาในระยะโรคกำเริบ  หญิงวัยเจริญพันธุ์ที่ไม่อยู่ในระยะโรคกำเริบอย่างรุนแรงเช่นผลพยาธิสภาพเริ่มเป็นตับแข็ง แนะนำให้มีบุตรให้เพียงพอแล้วจึงมาประเมินเรื่องการรักษา

สาเหตุที่ทำให้เราต้องรักษาคนไข้ที่มีตับอักเสบเรื้อรัง เพราะ

  • ตับอักเสบเรื้อรังจากไวรัสบี เป็นสาเหตุของการเจ็บป่วยและการตาย
  • มีโอกาสที่เกิดตับวายสูง ระหว่างที่ร่างกายพยายามกำจัดไวรัสตับอักเสบบี ไปจากร่างกาย
  • สิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายมาก เมื่อเกิดตับแข็งและผลแทรกซ้อนจากตับแข็งระยะสุดท้าย

ดังนั้นวัตถุประสงค์ของการรักษาตับอักเสบเรื้อรัง คือ

  • กำจัดการติดเชื้อไวรัส
  • ลดการแบ่งตัวของไวรัส
  • ลดการอักเสบในเนื้อตับ
  • ป้องกันการเกิดตับแข็งและผลแทรกซ้อนจากตับแข็งระยะสุดท้าย
  • ลดโอกาสเกิดโรคมะเร็งตับปฐมภูมิ
  • ลดอัตราการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารกในกรณีหญิงตั้งครรภ์ที่มีจำนวนไวรัสในกระแสเลือดมาก
  • ป้องกันการกำเริบของไวรัสในผู้ป่วยที่ได้ยาเคมีบำบัดหรือยากดภูมิต้านทาน

ข้อบ่งชี้ในการรักษา

1. ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อเรื้อรังมากกว่า 6 เดือนขึ้นไป

2. มีค่าการทำงานของตับผิดปกติมากกว่า 2 เท่าของค่าปกติ

3. มีปริมาณไวรัสในกระแสเลือดมากกว่า 2,000 iu/ซีซี

4. มีค่าการอักเสบในเนื้อตับ HAI > หรือเท่ากับ 4 หรือ METAVIR>หรือเท่ากับ 2

5. มีค่าพังผืดในตับจากการตรวจความยืดหยุ่นของตับมากกว่า 7 kPa

6. ผู้ป่วยที่มีตับแข็งจากไวรัสบีที่ตรวจพบไวรัสในกระแสเลือด

7. ผู้ที่เริ่มมีตับวาย

8. ผู้ที่เตรียมผ่าตัดเปลี่ยนตับ

9. ผู้ที่จำเป็นต้องได้ยากดภูมิต้านทาน

10. หญิงตั้งครรภ์ไตรมาสที่ 3 ที่มีปริมาณไวรัสในกระแสเลือดมากกว่า 2,000,000 iu/ซีซี

ข้อแนะนำคนที่มีการติดเชื้อเรื้อรัง

1. หยุดการบริจาคเลือด

2. หยุดดื่มแอลกอฮอล์ที่ผสมในเครื่องดื่มทุกชนิด และไม่รับประทานอาหารเสริม สมุนไพร หรือยาอื่น ๆ ที่ไม่ทราบส่วนผสมและผลข้างเคียง

3. แยกอุปกรณ์ที่เป็นของมีคม เช่น มีดโกน กรรไกรตัดเล็บ ไม่ปะปนกับผู้อื่น เวลารับประทานอาหารควรใช้ช้อนกลาง

4. เมื่อจะแต่งงาน ควรตรวจดูว่าคู่ของตนมีภูมิต้านทานต่อเชื้อหรือไม่ และถ้าไม่มีควรแนะนำให้ฉีดวัคซีนอย่างน้อย 6 เดือน ก่อนแต่งงาน แต่ถ้าระยะเวลาสั้นควรคุมกำเนิดก่อน จนกว่าภูมิต้านทานไวรัสขึ้น

5. บุตรทุกคนของพ่อ-แม่ ที่มีเชื้อไวรัส ควรแนะนำให้ฉีดวัคซีน

6. ควรแนะนำให้ครอบครัวคนใกล้ชิดของคนที่มีเชื้อไวรัส ไปตรวจหาเชื้อไวรัส และถ้าใครยังไม่มีภูมิต้านทานก็แนะนำให้ฉีดวัคซีน แต่ถ้าใครติดเชื้อไปแล้ว ก็ให้มาพบแพทย์

7. ผู้ที่มีเชื้อไวรัส ควรมาพบแพทย์เพื่อตรวจหาเชื้อไวรัสและการทำงานของตับอย่างน้อยปีละครั้ง ยกเว้นถ้ากลายเป็นตับอักเสบเรื้อรัง ตับแข็ง ควรมาพบแพทย์ตามนัดอย่างสม่ำเสมอ

8. หลีกเลียงการออกกำลังกายหักโหม หรือการแข่งขัน ในคนที่มีตับอักเสบเรื้อรัง

9. ควรพักผ่อน นอนหลับให้เพียงพอ ไม่ควรอดนอนบ่อย ๆ โดยเฉพาะในคนที่มีตับอักเสบเรื้อรัง

ผลแทรกซ้อนของไวรัสตับอักเสบบี ที่ไม่ได้รับการดูแลรักษา

1. อาจมีโอกาสตับวายเฉียบพลัน บางครั้งเป็นอันตรายถึงชีวิตได้ เพราะกลุ่มคนที่ติดเชื้อเรื้อรังมีโอกาสถูกกระตุ้นจากภูมิต้านทานภายใน เพื่อกำจัดเชื้อได้ 2-7 ครั้ง/อายุขัย

2. ตับอักเสบเรื้อรัง

3. ตับแข็ง และตับวายเรื้อรัง และมีผลแทรกซ้อนอื่น ๆ จากตับแข็ง

4. มะเร็งตับ ตับแข็งที่เกิดจากไวรัสตับอักเสบบี มีโอกาสจะเกิดมะเร็งตับได้มากกว่าคนธรรมดา 30-200 เท่าขึ้นไป

การคัดกรองมะเร็ง

  1. ควรทำในผู้ชายที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีทุกรายทีมีอายุตั้งแต่ 40 ปี  ถ้าเป็นผู้หญิงให้เริ่มการคัดกรองตั้งแต่อายุ 50 ปี
  2. ตับแข็งทุกอายุ

การคัดกรองโดยใช้การทำอัลตราซาวด์ หรือ สารบ่งชี้การเกิดมะเร็ง(alfa-fetoprotein)ทุกปี แต่ถ้าเป็นตับแข็งควรทำทุก 6 เดือน หรือทุก 3  เดือนในรายที่มีปัจจัยเสี่ยง

สรุป

ไวรัสตับอักเสบบี สามารถทำให้เกิดพยาธิสภาพที่รุนแรงในตับได้จริง แต่สามารถป้องกันได้ โดยการฉีดวัคซีนอย่างทั่วถึงโดยเฉพาะบุคคลที่ทำงานเกี่ยวกับเลือดหรือผลิตภัณฑ์ของเลือดหรือกลุ่มเสี่ยงอื่น ๆ ที่ต้องเกี่ยวข้องกับผู้ติดเชื้อเช่นคนในครอบครัวเป็นต้น ดังนั้นจึงเป็นหน้าที่ของแพทย์ เมื่อพบว่ามีผู้ติดเชื้อไวรัสเกิดขึ้น ไม่ใช่เพียงแต่แนะนำในคนที่ติดเชื้อเท่านั้น ควรให้การแนะนำ รักษาและป้องกันต่อไปจนถึงบุคคลที่อยู่รอบข้าง เพื่อช่วยกันกำจัดไวรัสตับอักเสบบีให้หมดไปจากโลกนี้