โรคไวรัสตับอักเสบซี

เป็นไวรัสที่ไม่ใช่เอและบี ค้นพบ ปีพศ. 2532 พบว่าเป็นไวรัสที่ทำให้เกิดตับอักเสบได้อีกชนิดหนึ่ง สามารถทำให้เกิดตับอักเสบทั้งชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง ตลอดจนตับแข็งและมะเร็งตับ ความรุนแรงของเชื้อไวรัสชนิดนี้ คือ เป็นตับอักเสบเรื้อรังมากกว่า 85% และยังไม่มีวัคซีนสำหรับป้องกันเหมือนไวรัสตับอักเสบบี ไวรัสตับอักเสบซี ถือว่าเป็นปัญหาสำคัญของทั่วโลก พบอย่างน้อยเกือบ 150-170 ล้านคน ประมาณกันว่าประชากรในโลกเสียชีวิตจากไวรัสตับอักเสบบีและซีปีละ 1 ล้านคน 350.000คนจากไวรัสตับอักเสบซี เสียชีวิตจากตับแข็งและผลแทรกซ้อนจากตับแข็งระยะสุดท้าย 57% จาก27%จากไวรัสตับอักเสบซี เสียชีวิตจากมะเร็งตับชนิดปฐมภูมิ 78% จากไวรัสตับอักเสบซี25%

การติดเชื้อ พบได้ทั้ง 2 เพศ แต่เพศชายมากกว่าเพศหญิง อัตราการติดเชื้อในเมืองไทย ประมาณ 1-2% แต่ในภาคอีสานและภาคเหนือ 6-7%

การติดต่อของไวรัสตับอักเสบซี

  1. เลือดและผลิตภัณฑ์ของเลือดทุกชนิด โดยเฉพาะได้รับก่อนปี พ.ศ. 2533 สภากาชาติไทยเริ่มควบคุมการคัดกรองไวรัสตับอักเสบซีทั่วประเทศหลังปี พ.ศ.2535
  2. การใช้เข็มฉีดยาร่วมกัน การฉีดยากับหมอเถื่อน
  3. การสัก การเจาะหู โดยใช้อุปกรณ์ที่ไม่มีมาตรฐาน
  4. การฟอกไตในผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง
  5. ติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ข้อมูลในปัจจุบันพบน้อยมาก จนไม่ถือเป็นนัยสำคัญทางสถิติ ยกเว้นพฤติกรรมสำส่อนทางเพศ อาจทำให้เพิ่มอัตราการติดเชื้อต่อคู่นอน
  6. การติดต่อจากแม่ไปสู่ลูก หรือการติดต่อในครอบครัว มักพบในแม่ที่ติดเชื้อเอดส์ หรือแม่ที่มีปริมาณไวรัสมากในขณะตังครรภ์

โรคที่เกิดจากไวรัสตับอักเสบซี

1. ตับอักเสบเฉียบพลัน ซึ่งหายได้เพียง 20-25%
2. ติดเชื้อเรื้อรัง พบได้หลังการติดเชื้อถึง 75-80% ซึ่งในกลุ่มเป็นตับแข็ง 20-40% และลงท้ายด้วยตับวาย ผลแทรกซ้อนจากตับแข็ง และอีก 1-4% ของตับแข็งกลายเป็นมะเร็งตับ

ปัจจัยที่ทำให้เกิดโรครุนแรงหรือตับแข็งเร็วขึ้น คือ

  1. ได้รับเชื้อขณะอายุมาก
  2. ได้รับเชื้อจากการได้รับเลือด
  3. ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์มากกว่า 30-50 กรัม/วัน ขึ้นไป แม้ดื่มปริมาณน้อย (20 กรัมของแอลกอฮอล์) ก็สามารถทำให้ตับเสื่อมลงอย่างรวดเร็วได้

การดำเนินของโรค

hapc

อาการตับอักเสบเฉียบพลัน

อาการของตับอักเสบเฉียบพลันจากไวรัสตับอักเสบซี อาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ ไข้ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน น้ำหนักลด และลงท้ายด้วยตัวเหลืองตาเหลือง ซึ่งอาการตัวเหลืองตาเหลือง พบได้เพียง 10-15% เท่านั้น ที่เหลือจึงไม่พบตัวเหลือง ตาเหลือง ซึ่งทำให้ยากต่อการวินิจฉัย

อาการตับอักเสบเรื้อรัง

ส่วนใหญ่ไม่ค่อยมีอาการ บางรายอาจมีอาการเหนื่อยเพลีย ไม่ค่อยมีแรง มึนงง สมองไม่สั่งงาน และเมื่อตับอักเสบไปเรื่อย ๆ จึงพบอาการของตับแข็ง นอกจากนั้น อาจพบอาการอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับระบบภูมิต้านทานผิดปกติ เช่น โรคไต โรคผิวหนัง ผื่นตามผิวหนัง

อาการตับแข็ง

ผู้ป่วยตับแข็งในระยะแรกยังไม่มีอาการหรือความผิดปกติให้เห็น ผู้ป่วยยังสามารถมีชีวิต ทำงานได้ตามปกติเหมือนเดิม จนกระทั่งผู้ป่วยสูญเสียการทำงานของตับมากขึ้นเรื่อย ๆ ก็จะเริ่มมีอาการต่าง ๆ ปรากฏให้เห็น ซึ่งอาการแสดงแบ่งเป็น 2 ชนิด คือ

1.อาการที่เกิดจากการสูญเสียการทำงานของเซลล์ตับ ทำให้การสร้างสารอาหาร พลังงาน และการทำลายพิษต่าง ๆ ผิดปกติ อาการที่ปรากฏ คือ

  • อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ผอมลง
  • ตัวเหลือง ตาเหลือง
  • ท้องมาน ขาบวม
  • ผิวดำคล้ำ แห้ง คัน โดยไม่มีแผล หรือผื่นมากกว่าเดิม
  • เลือดกำเดาออก เลือดออกตามไรฟัน กลางคืนนอนมีเลือดหยดจากหมอน
  • ผิวหนังซ้ำ เขียว ง่าย
  • ไวต่อยาหรือสารพิษต่าง ๆ มากกว่าปกติ
  • สมองมึนงง ซึม สับสน หรือโคม่า

2.อาการที่เกิดจากพังผืดยึดรักเนื้อตับ

  • อาเจียนเป็นเลือด ถ่ายดำ ถ่ายเป็นเลือด เนื่องจากมีการแตกของหลอดเลือดโป่งพองในหลอดอาหาร
  • ม้ามโต
  • ซีด เกล็ดเลือดต่ำ เม็ดเลือดขาวต่ำ
  • มะเร็งตับ เพราะผู้ป่วยตับแข็งจากไวรัสซี มีโอกาสเกิดมะเร็งตับสูงถึง 1-4% ต่อปี ผู้ป่วยก็จะผอมลง ซีด ตัวเหลือง ตาเหลือง คลำก้อนได้ในท้อง

การตรวจหาไวรัสตับอักเสบซี

1. โดยการตรวจเลือดหาเชื้อไวรัสและการทำงานของตับ

– ถ้าเป็นพาหะ จะตรวจพบเพียงเชื้อไวรัส แต่ผลการทำงานของตับ (ALT) ปกติ

– ถ้าเป็นตับอักเสบเรื้อรังหรือตับแข็ง ก็จะพบทั้งตัวไวรัส และผลการทำงานของตับผิดปกติ

2. การหาปริมาณของเชื้อไวรัสในเลือด (HCV viral load) ในบางรายตรวจพบไวรัสตับอักเสบซีจากกระแสเลือดจริง แต่เป็นเพียงแค่ซากของไวรัส เพราะเมื่อตรวจหาปริมาณไวรัสแล้วพบว่าต่ำมาก

3. การตัดชิ้นเนื้อตับ จะบอกได้ถึงพยาธิสภาพว่าขณะนี้เป็นตับอักเสบเรื้อรังขั้นไหน ซึ่งจะทำในกรณีที่จะให้การรักษา

4.การตรวจความยืดหยุ่นในตับ (Transient elastography, Fibroscan®) เป็นการตรวจหาพังผืดในตับเพื่อดูว่าอยู่ในเกณฑ์ต้องรีบรักษาหรือไม่โดยไม่ต้องเจาะตับ

การรักษาโรคไวรัสตับอักเสบซี

ตับอักเสบเฉียบพลัน
เนื่องจากผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบเฉียบพลัน มักไม่ค่อยมีอาการ จึงไม่มีการรักษาใด ๆ เพราะผู้ป่วยยังเป็นปกติเหมือนเดิม แต่ถึงแม้ผู้ป่วยที่มีอาการแสดงของตับอักเสบเฉียบพลัน การดูแลรักษาตามอาการเท่านั้น เช่น ถ้าอ่อนเพลียมาก แนะนำให้พักผ่อน ไม่นอนดึก รับประทานอาหารตามปกติ ไม่มีความจำเป็นต้องดื่มน้ำหวาน ยกเว้นว่าถ้ามีอาการคลื่นไส้อาเจียน ในระยะเริ่มแรกก็ให้ดื่มได้ตามปกติ

ปัจจุบัน ถ้าผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบซีเฉียบพลัน ที่ไวรัสไม่หายไปใน 12 สัปดาห์แนะนำให้การรักษาด้วยยาฉีด อินเตอร์เฟอรอนอย่างเดียว เป็นเวลา 24 สัปดาห์โดยไม่ต้องรับประทานไรบาวิริน ก็ ดังนั้นจึงเป็น

ตับอักเสบเรื้อรัง
ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี ส่วนใหญ่จะกลายเป็นโรคเรื้อรัง และมีการดำเนินของโรคไปเรื่อย ๆ จนถึงสภาพตับเสื่อม และตับวายในที่สุด ดังนั้นในผู้ป่วยที่ตับอักเสบเรื้อรัง จึงสมควรได้รับการรักษา

ประเทศไทยได้มีการอนุมัติให้มีการรักษาไวรัสตับอักเสบซีทุกสายพันธุ์รวมถึงผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2558 ใช้ได้ทั้ง การประกันสุขภาพทั้ง 3 กองทุน คือ ข้าราชการ ประกันสุขภาพถ้วนหน้า และประกันสังคม

  • ผู้ป่วยที่สมควรได้รับการรักษา มีข้อบ่งชี้ดังต่อไปนี้
  1. อายุ 18-65 ปี
  2. หยุดดื่มแอลกอฮอล์มากกว่า 6 เดือน
  3. ตรวจพบไวรัสซี โดยหาตัวไวรัสร่วมกับการหา RNA ของไวรัสให้ผลบวกมากกว่า 5000 iu/ml
  4. ผลการตรวจชื้นเนื้อตับ มีพังผืดในตับตั้งแต่ F2 หรือการตรวจความยืดหยุ่นของเนื้อตับมากกว่า7.5 kPa
  5. โรคตับแข็งระยะต้น
  6. มีโรคร่วมที่สามารถควบคุมได้ เช่นเบาหวาน ความดัน
  7. ถ้าเป็นโรคร่วมเช่นการติดเชื้อ เอชไอวี ที่ได้ยาต้านไวรัส ต้องตรวจไม่พบไวรัส HIV และมีค่า CD4 ตั้งแต่ 350 เซลล์/ลบมม แต่ถ้าไม่ได้ยาต้านไวรัส ต้องมี มีค่า CD4 ตั้งแต่ 500 เซลล์/ลบมม
  8. เซ็นใบยินยอมรับการรักษา ทราบถึงผลแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น การยอมรับการหยุดยา

ถึงแม้ว่าผู้ป่วยตับอักเสบเรื้อรังจากไวรัสซีส่วนใหญ่สมควรเพราะปัจจุบันองค์กาอนามัยโลกประกาศว่าจะมีการักษาให้หายขาดในปี 2563 แต่เนื่องจากงบประมาณมีจำกัดทำให้ผู้ป่วยบางกลุ่มที่ไม่เข้ากับข้อบ่งชี้ ไม่สามารถให้การรักษา

  • ผู้ป่วยที่ไม่สมควรได้รับการรักษามีสาเหตุดังนี้
  1. ผู้ป่วยที่ยังไม่สามารถหยุดดื่มแอลกอฮอล์ได้ เพราะนอกจากตัวแอลกอฮอล์จะทำให้ตับอักเสบเพิ่มขึ้นแล้ว แอลกอฮอล์ยังทำให้การตอบสนองต่อการรักษาลดลง
  2. ผู้ป่วยที่ยังฉีดยาเสพติด เพราะจะมีโอกาสที่ติดเชื้อซ้ำใหม่สูงขึ้น
  3. ตับแข็งในระยะท้ายหรือตับวายเช่น ตัวเหลือง ตาเหลือง ขาบวม ท้องมาน เม็ดเลือดขาวต่ำ เกล็ดเลือดต่ำ มี    หลอดเลือดขอดในหลอดอาหารแตก หรือตับวาย       
  4. ไตวายเรื้อรัง
  5. มีอาการทางจิตอย่างรุนแรง โดยเฉพาะโรคซึมเศร้า โรคจิตเภท
  6. ผู้ป่วยมีโรคภูมิต้านต่อต้านเนื้อเยื่อตัวเอง เช่น เอสแอลอี (SLE) ตับอักเสบจากภูมิต้านทานตนเองทำลายตับ (Autoimmune hepatitis)
  7. ผู้ป่วยได้รับการเปลี่ยนไต หัวใจ ปอด
  8. ภาวะไทรอยด์เป็นพิษที่ยังไม่สามารถควบคุมได้
  9. ผู้ป่วยตั้งครรภ์ หรือไม่สามารถคุมกำเนิดขณะรักษาได้
  10. ผู้ป่วยที่มีการเจ็บป่วยจากโรคอื่น ๆ ที่รุนแรง เช่น ความดันโลหิตสูง หัวใจวาย โรคหลอดเลือดหัวใจ เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ โรคถุงลมโป่งพอง
  11. โรคเอดส์ที่มีระดับซีดี 4 (CD4) ต่ำกว่า 200/ลูกบาศก์มิลลิเมตร

วัตถุประสงค์ของการรักษาไวรัสตับอักเสบซี

วัตถุประสงค์ที่สำคัญในการรักษาไวรัสตับอักเสบซี คือ กำจัดไวรัสให้หมดไปจากร่างกาย ผลลัพธ์คือตับอักเสบลดลงหรือคืนกลับเข้าสู่ภาวะปกติ ทำให้การเกิดตับแข็งช้าลง นอกจากนั้นการรักษาไวรัสตับอักเสบซี สามารถป้องกันการเกิดมะเร็งตับได้ แม้ว่าค่าการทำงานของตับ (ALT) จะไม่ลดลงมาเป็นปกติ

ข้อแนะนำคนที่มีไวรัสตับอักเสบซี

  1. หยุดบริจาคโลหิต
  2. แยกอุปกรณ์ที่เป็นของมีคม เช่น มีดโกน กรรไกรตัดเล็บ แปรงสีฟัน โดยไม่ปนเปื้อนกับผู้อื่น
  3. งดการใช้เข็มฉีดยาร่วมกัน
  4. การสัก เจาะ ควรใช้อุปกรณ์ที่มีมาตรฐาน และห้ามนำไปใช้กับผู้อื่น ๆ
  5. งดการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ เพราะว่าการดื่มสุราเพียง 20-30 กรัมต่อวัน (เบียร์ 1 กระป๋อง หรือไวน์ 1 แก้ว) จะทำให้โรคตับรุนแรงมากขึ้น และถ้าดื่มมากกว่า 50 กรัมต่อวัน จะย่นระยะเวลาให้เกิดตับแข็งเร็วขึ้น
  6. หลีกเลี่ยงสารพิษอื่น ๆ เช่น อาหารเสริม สมุนไพร ที่ไม่ทราบส่วนประกอบหรือผลข้างเคียง เพราะอาจทำให้ตับอักเสบเพิ่มขึ้น หรือเกิดตับแข็งเร็วขึ้น
  7. หลีกเลี่ยงพฤติกรรมสำส่อนทางเพศ หรือพฤติกรรมทางเพศที่รุนแรง เพราะอาจจะทำให้เกิดการติดเชื้อต่อคู่นอนง่ายขึ้น
  8. ควรมาพบแพทย์ทุก 3-6 เดือน แม้จะไม่มีอาการอะไร หรือมาตามนัดของแพทย์ทุกครั้ง เพื่อตรวจว่ามีตับอักเสบหรือไม่ หรือเริ่มเป็นตับแข็งหรือยัง หรือเพื่อตรวจคัดกรองหามะเร็งในระยะเริ่มแรก

การป้องกันการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี

ในปัจจุบันยังไม่มีวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบซี ดังนั้นการหลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อดังกล่าว สิ่งที่สำคัญที่สุดคือการรับเลือดหรือผลิตภัณฑ์ของเลือด จึงควรหลีกเลี่ยงการได้เลือดโดยไม่จำเป็น ถ้าผ่าตัดที่ไม่รีบด่วน ควรใช้เลือดตนเอง โดยไปบริจาคเอาไว้ก่อนผ่าตัด แต่ถ้าจำเป็นต้องใช้เลือด ควรเลือกผู้บริจาคที่มีปัจจัยเสี่ยงน้อย ไม่ควรซื้อเลือดจากบุคคลที่นำเลือดมาขาย แต่ถ้าเลือกไม่ได้ก็ต้องมีการตรวจทางเคมีที่เชื่อได้ว่ามีมาตรฐานในการคัดกรองไวรัสซี พ่อ-แม่ ครู ควรให้คำแนะนำแก่บุตรหลานเรื่องการใช้เข็มฉีดยาร่วมกัน เพราะพฤติกรรมการใช้เข็มฉีดยาร่วมกันมักเกิดในช่วงวัยรุ่น หนุ่ม-สาว ซึ่งต้องการทดลองและเรียนรู้ จึงทำให้เกิดการผิดพลาดขึ้น  มารู้ว่าติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีในวัยทำงานหรือวัยกลางคน ซึ่งก็สายเกินแก้ไข

  • สำหรับวัยรุ่นหรือวัยหนุ่มสาวที่ต้องการความสวยงาม นิยมการสัก การเจาะ ควรจะต้องระมัดระวังไม่ใช้อุปกรณ์ร่วมกับผู้อื่น ผู้รับทำการเจาะสักก็ควรต้องมีอุปกรณ์ บุคลากรที่มีมาตรฐานและรับผิดชอบในการกระทำ ไม่นำอุปกรณ์ที่ใช้แล้วมาใช้กับคนอื่นอีก
  • คู่สามีภรรยา ที่ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งมีไวรัสตับอักเสบซี ไม่ต้องกลัวมากเพราะโอกาสติดเชื้อไปสู่อีกคนหนึ่งค่อนข้างน้อย ไม่จำเป็นต้องป้องกันด้วยถุงยางอนามัย แต่ควรหลีกเลี่ยงการมีเพศสัมพันธ์ที่รุนแรงทำให้เกิดบาดแผลและหลีกเลี่ยงการมีเพศสัมพันธ์ขณะมีประจำเดือน
  • หญิงวัยเจริญพันธุ์ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีแนะนำให้ทำการรักษาก่อนตั้งครรภ์เพื่อป้องกันการแพร่เชื้อไปยังทารก

การคัดกรองมะเร็ง

ผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบซีที่เป็นตับแข็งทุกรายแม้ว่าจะรักษาไวรัสหายขาดแล้วก็ควรได้รับการคัดกรองมะเร็งทุก 6 เดือน การคัดกรองโดยใช้การทำอัลตราซาวด์ หรือ สารบ่งชี้การเกิดมะเร็ง(alfa-fetoprotein)

สรุป

ไวรัสตับอักเสบซี เป็นไวรัสที่ทำให้เกิดความรุนแรงต่อตับ ตั้งแต่การติดเชื้อเรื้อรัง ตับอักเสบเรื้อรัง ตับแข็ง และมะเร็งตับ แม้ว่าการคัดกรองเลือดในปัจจุบันจะมีความแม่นยำมากขึ้น ร่วมกับการรณรงค์เรื่องการใช้เข็มฉีดยาเสพติด ทำให้การติดเชื้อจากแหล่งเหล่านี้ลดลง แต่มีแนวโน้มจะติดเชื้อเพิ่มขึ้นจากการกระทำบางอย่าง เช่น การสัก การเจาะ ซึ่งเป็นที่นิยมในสังคมเด็กวัยรุ่นในปัจจุบัน และเนื่องจากวัคซีนสำหรับการป้องกันยังไม่สามารถค้นพบได้ ดังนั้นการป้องกันการติดเชื้อที่ดีที่สุดคือ พยายามหลีกเลี่ยงการได้เลือด หรือผลิตภัณฑ์ของเลือดโดยไม่จำเป็น หรือการสัก การเจาะ การใช้เข็มฉีดยาที่ไม่ถูกต้องและไม่ได้มาตรฐาน และสำหรับผู้ที่มีเชื้อไวรัสควรจะดูแลสุขภาพตนเอง และทำตามคำแนะนำของแพทย์อย่างเคร่งครัด